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   泰州市中醫院醫務(wù)處文件  （通知）  

泰中醫醫務(wù)2013[12]號

關(guān)于施行日間手術(shù)病種臨床路徑的通知

各科室、各部門(mén)：

為進(jìn)一步落實(shí)《關(guān)于開(kāi)展城鎮基本醫療保險部分日間手術(shù)按病種付費試點(diǎn)進(jìn)一步縮短平均住院日的意見(jiàn)》（蘇人社發(fā)〔2012〕555號）和《江蘇省衛生廳辦公室關(guān)于印發(fā)血栓性外痔等12個(gè)日間手術(shù)病種臨床路徑的通知》（蘇衛辦醫〔2013〕18號）要求，現決定在我院施行血栓性外痔等12個(gè)日間手術(shù)病種臨床路徑（請相關(guān)科室從“醫院網(wǎng)站—醫政管理—醫療質(zhì)量”欄目下載）。

為確保日間手術(shù)順利開(kāi)展，請各科室結合實(shí)際情況以及發(fā)揮中醫特色要求，在江蘇省衛生廳制定的臨床路徑框架下制定實(shí)施性臨床路徑，積極開(kāi)展日間手術(shù)，從而努力縮短平均住院日，控制醫療費用不合理增長(cháng)，更大程度地惠民便民。

 

 

附件：

1.血栓性外痔行血栓性外痔切除術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

2.結、直腸息肉行內鏡下息肉切除術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

3.乳腺纖維腺瘤行乳腺腫瘤切除術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

4.老年性白內障行超聲乳化白內障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

5.共同性斜視行共同性斜視矯正術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

6.聲帶息肉行支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

7.先天性耳前瘺管行瘺管切除術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

8.包莖行包皮環(huán)切術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

9.尿潴留行膀胱穿刺造瘺術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

10.輸尿管結石（簡(jiǎn)單）行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

11.血尿行膀胱鏡尿道鏡檢查術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

12.膀胱結石經(jīng)尿道膀胱鏡下碎石取石術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

13.腹股溝疝行腹股溝疝修補術(shù)日間手術(shù)病種臨床路徑；

 

醫務(wù)處

                                  2013年7月23日

血栓性外痔日間手術(shù)臨床路徑

一、適用對象。

第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）

行血栓性外痔切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.47)

二、診斷依據。

根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）

（一）臨床表現：肛門(mén)不適、潮濕不潔；發(fā)生血栓時(shí)，肛門(mén)局部劇痛，起病突然。

（二）體格檢查：肛門(mén)直腸指檢，必要時(shí)行直腸、乙狀結腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。

三、治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）

（一）一般治療：包括增加水份攝入及膳食纖維，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫熱坐浴，保持會(huì )陰清潔等。

（二）手術(shù)治療：血栓性外痔通常伴有明顯的疼痛，應急診手術(shù)減壓、去除血栓。

四、標準住院日1-3天。

五、進(jìn)入路徑標準。

（一）第一診斷必須符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病編碼。

（二）患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

六、術(shù)前準備（術(shù)前評估）0 -1天。

（一）所必須的檢查項目：

1.血常規、尿常規；

2.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

3.心電圖、X線(xiàn)胸片。

（二）必要時(shí)行直腸、乙狀結腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。

七、預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇（無(wú)特殊情況可選用頭孢曲松鈉）。

八、手術(shù)日為入院當天。

（一）麻醉方式：局麻、連續硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。

（二）急診手術(shù)行血栓性外痔切除術(shù)。

（三）術(shù)后標本送病理。

九、術(shù)后住院恢復1-3天。

（一）局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)、進(jìn)食。

（二）連續硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者術(shù)后去枕平臥、禁食水6小時(shí)，補液治療；術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，可進(jìn)流食。

（三）每天切口換藥1-2次，創(chuàng )面較深時(shí)，放置紗條引流并保持引流通暢。

（四）術(shù)后用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥、物理治療等。

（五）術(shù)后異常反應處理：

1.疼痛處理：酌情選用鎮靜藥、止痛藥、患者自控鎮痛泵等。

2.術(shù)后尿潴留的預防及處理：理療、針灸、局部封閉、導尿等。

3.傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫，使用止血劑。

4.排便困難：軟化大便藥物口服，必要時(shí)誘導灌腸。

5.創(chuàng )面水腫：使用局部或全身消水腫藥。

6.術(shù)后繼發(fā)性大出血的處理。

7.其他情況處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。

十、出院標準。

（一）患者一般情況良好，正常飲食，排便順暢，無(wú)明顯排便時(shí)肛門(mén)疼痛，各項實(shí)驗室檢查結果正常，體溫正常。

（二）肛門(mén)部創(chuàng )面無(wú)異常分泌物，引流通暢，無(wú)明顯水腫、出血。

十一、變異及原因分析。

（一）手術(shù)后出現繼發(fā)切口感染或持續性大出血等并發(fā)癥時(shí)，導致住院時(shí)間延長(cháng)與費用增加。

（二）伴發(fā)其他基礎疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導致住院時(shí)間延長(cháng)與費用增加。

結、直腸息肉日間手術(shù)臨床路徑

一、適用對象。

第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1）或結腸息肉（ICD-10：k63.5）;行內鏡下息肉切除術(shù)(ICD-9CM-3：48.32；45.41)

二、診斷依據。

根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社）、《消化內鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內、外臨床診療指南

（一）鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結腸和(或)直腸息肉；

（二）結腸鏡檢查發(fā)現結腸和(或)直腸息肉。

三、治療方案的選擇。

根據《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社）、《消化內鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內、外臨床診療指南。

（一）基本治療（包括生活方式、飲食等）。

（二）內鏡下治療。

四、標準住院日為1-2天。

五、進(jìn)入路徑標準。

（一）第一診斷必須符合ICD-10：K62.1直腸息肉或ICD-10：k63.5結腸息肉疾病編碼。

（二）當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

六、術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-1天。

必需的檢查項目：

（一）血常規、尿常規、糞常規+潛血；

（二）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（三）消化道腫瘤標記物篩查（CA19-9、CA24-2、CEA等）；

（四）腹部超聲、心電圖、胸片。

七、預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，單次預防性用藥（無(wú)特殊情況可選用頭孢曲松鈉）。

八、手術(shù)日為入院當天。

（一）術(shù)前完成腸道準備及簽署結腸鏡檢查和治療同意書(shū)。

（二）麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。

（三）術(shù)中用藥：麻醉常規用藥。    

（四）術(shù)中需監測生命體征，術(shù)后要在內鏡室觀(guān)察至清醒，并經(jīng)麻醉醫師同意后返回病房。

（五）根據術(shù)中所見(jiàn)息肉形態(tài)、大小、數目等決定內鏡下治療方案，并按結腸息肉內鏡治療規范實(shí)施治療。

（六）病理學(xué)檢查：冰凍加石蠟切片。

九、術(shù)后住院恢復1-2天。

（一）根據患者情況復查血常規、肝功能、電解質(zhì)。

（二）術(shù)后用藥：預防性抗菌藥物使用，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，單次用藥。

十、出院標準。

（一）患者一般情況良好。

（二）無(wú)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。

（三）沒(méi)有需要住院處理的其他并發(fā)癥。

十一、變異及原因分析。

（一）息肉性質(zhì)判斷與術(shù)中情況或術(shù)后病理不符，需進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)。

（二）腺瘤癌變術(shù)前病理分期，需進(jìn)行相關(guān)檢查。

（三）息肉大小、數目、性質(zhì)影響手術(shù)方式的選擇。

（四）腺瘤癌變者（高級別上皮內瘤變）患者，按直腸癌臨床路徑執行。

（五）有影響手術(shù)的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。

 

乳腺纖維腺瘤日間手術(shù)臨床路徑

一、適用對象。

第一診斷為乳腺纖維腺瘤（ICD-10：D24）

行乳腺腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.21）

二、診斷依據。

根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社，2006年12月，第1版）

（一）癥狀：乳房腫物，乳頭溢液或溢血。

（二）體征：乳房單發(fā)或多發(fā)腫物，質(zhì)地中等，表面光滑，有活動(dòng)度；邊界清楚，可呈分葉狀；擠壓乳暈周?chē)?，病變乳管可出現溢液。

（三）影像學(xué)檢查：B超和鉬靶檢查。

（四）病理檢查：乳頭溢液細胞學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤細胞。

三、治療方案的選擇。

根據《臨床技術(shù)操作規范-普通外科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社，2007年1月，第1版）。

乳房腫物切除術(shù)：體檢可捫及的乳房腫物。

四、標準住院日為1天。

五、進(jìn)入路徑標準。

（一）第一診斷必須符合ICD-10：D24 乳腺纖維腺瘤。

（二）當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

六、術(shù)前準備（術(shù)前評估）0 天。

（一）必需的檢查項目：

1.血常規、尿常規；

2.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

3.心電圖、胸部X線(xiàn)檢查；

4.乳腺彩超及術(shù)前定位。

（二）根據患者病情可選擇：

1.鉬靶檢查；

2.乳頭溢液時(shí)行乳管鏡檢查；

3.肺功能、超聲心動(dòng)圖等。

七、預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

原則上不預防使用抗菌藥物。

八、手術(shù)日為入院當天。

（一）麻醉方式：局麻（必要時(shí)區域阻滯麻醉或全身麻醉）。

（二）手術(shù)方式：乳腺腫物切除術(shù)。

（三）術(shù)中用藥：麻醉常規用藥。

（四）手術(shù)內固定物：無(wú)。

（五）輸血：根據術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。

（六）病理: 術(shù)后標本送病理學(xué)檢查（視術(shù)中情況行術(shù)中冰凍病理檢查）。

九、術(shù)后住院恢復0-1天。

（一）必須復查的檢查項目：血常規。

（二）術(shù)后用藥：

抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行。通常不需預防用抗菌藥物。

（三）嚴密觀(guān)察有無(wú)出血等并發(fā)癥，并作相應處理。

十、出院標準。

（一）傷口愈合好：無(wú)積血，無(wú)感染征象。

（二）沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

十一、變異及原因分析。

（一）有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。

（二）病理報告為惡性病變，需要按照乳腺癌進(jìn)入相應路徑治療。

 

老年性白內障日間手術(shù)臨床路徑

一、適用對象。

診斷為老年性白內障（ICD10：H25.901）

行超聲乳化白內障摘除術(shù)+ 人工晶體植入術(shù)（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）

二、診斷依據。

根據《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）

（一）病史：漸進(jìn)性視力下降；

（二）體格檢查：晶體出現混濁；眼底模糊，紅色反光黯淡。

三、治療方案的選擇。

根據《臨床技術(shù)操作規范-眼科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）

手術(shù)治療：

（一）診斷明確；

（二）視力低于0.5；

（三）征得患者及家屬的同意。

四、標準住院日為1天。

五、進(jìn)入路徑標準。

（一）第一診斷必須符合ICD10：H25.901老年性白內障疾病編碼；

（二）當患者合并其他疾病，如住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

六、術(shù)前準備（術(shù)前評估）0 天。

必須的檢查項目：

（一）檢查眼壓、淚道；

（二）感染性疾病篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

（三）心電圖；

（四）血常規、尿常規、凝血功能、血生化（包括肝腎功能、血糖）；

（五）眼科A.B超+角膜曲率；

（六）其他根據病情需要而定：胸透或胸部X光片、角膜內皮細胞計數、顯然驗光。

七、預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

（一）術(shù)前用抗菌藥物眼藥水（左氧氟沙星滴眼液）。

（二）原則上不靜脈預防使用抗菌藥物。

八、手術(shù)日為入院當天。

（一）麻醉方式：表面麻醉或球后/球周阻滯麻醉；             

（二）手術(shù)方式：超聲乳化白內障摘除術(shù)+ 人工晶體植入術(shù)（IOL）；

（三）眼內植入物：人工晶體；                  

（四）術(shù)中用耗品：粘彈劑、一次性手術(shù)刀、縮瞳劑、眼內灌注液或平衡液、顯微手術(shù)縫線(xiàn)；

（五）手術(shù)用設備：顯微鏡、超聲乳化儀；                     

（六）輸血：無(wú)。

九、術(shù)后恢復0-1天。

必須復查的檢查項目：

（一）裂隙燈檢查；     

（二）視力；        

（三）眼壓；            

（四）術(shù)后用藥：抗菌藥物+類(lèi)固醇激素眼藥水，必要時(shí)加用非甾體類(lèi)消炎眼藥水。

十、出院標準。

（一）手術(shù)后反應較輕，病情穩定；

（二）切口閉合好，前房形成；

（三）眼壓正常，裂隙燈檢查無(wú)明顯異常，人工晶體位置良好。

十一、變異及原因分析。

（一）等待術(shù)前檢驗結果；

（二）術(shù)后炎癥反應或并發(fā)癥；

（三）患者其他原因。

 

 

斜視日間手術(shù)臨床路徑

一、適用對象。

第一診斷為共同性斜視（ICD-10：H50.0-H50.4）

行共同性斜視矯正術(shù)（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）

二、診斷依據。

根據《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）

（一）發(fā)病年齡、病程特點(diǎn)。

（二）相關(guān)眼部檢查：屈光狀態(tài)檢查；戴鏡去調節之后，三棱鏡遮蓋法測量斜視度；眼球運動(dòng)檢查；雙眼視功能檢查等。

三、治療方案的選擇。

根據《臨床技術(shù)操作規范-眼科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）

（一）有弱視者先治療弱視。

（二）內斜視患者遠視性屈光不正全部矯正、戴鏡6-12個(gè)月。

（三）共同性斜視的斜度≥15Δ。

四、標準住院天數1天。

五、進(jìn)入路徑標準。

（一）第一診斷必須符合(ICD-10：H50.0-H50.4）共同性斜視疾病編碼。

（二）當患者合并其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

六、術(shù)前準備（術(shù)前評估）0 天。

必需的檢查項目：

（一）血常規、尿常規；

（二）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（三）心電圖、X線(xiàn)胸片；

（四）檢查視力、眼位、眼球運動(dòng)、眼壓、淚道；

（五）屈光檢查：散瞳（顯然）驗光；

（六）主導眼、三棱鏡檢查、雙眼視覺(jué)、眼外肌功能檢查、Hess屏等。

七、預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

（一）選用抗菌藥物滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）。

（二）原則上不靜脈預防使用抗菌藥物。

八、手術(shù)日為入院當天。

（一）麻醉方式：局麻或全身麻醉。             

（二）眼內植入物：無(wú)。                 

（三）術(shù)中用耗品：縫線(xiàn)。                          

九、術(shù)后恢復0-1天。

（一）術(shù)后需要復查的項目：視力，眼位、眼球運動(dòng)，前節。            

（二）術(shù)后用藥：氨基糖甙類(lèi)或喹諾酮滴眼液。

十、出院標準。

（一）手術(shù)后效果較好，病情穩定。

（二）傷口愈合好，傷口對合齊，縫線(xiàn)在位，傷口無(wú)感染征象。

（三）沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

十一、變異及原因分析。

（一）術(shù)前化驗檢查異常，需要復查相關(guān)檢查，導致住院時(shí)間延長(cháng)。

（二）術(shù)中發(fā)現眼外肌附著(zhù)點(diǎn)位置異常及其他解剖異常，或出現嚴重手術(shù)并發(fā)癥（眼球穿通、肌肉滑脫等），導致住院時(shí)間延長(cháng)。

（三）術(shù)后炎癥反應或并發(fā)癥（傷口愈合不良等）需要進(jìn)一步處理，導致住院時(shí)間延長(cháng)。

 

 

 

聲帶息肉日間手術(shù)臨床路徑

一、適用對象。

第一診斷為聲帶息肉（ICD-10：J38.102）

行支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)

二、診斷依據。

根據《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《臨床技術(shù)操作規范-耳鼻喉科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）

（一）病史：聲音嘶啞。

（二）體征：?jiǎn)蝹然螂p側聲帶帶蒂或廣基的息肉樣增生物。

三、治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《臨床技術(shù)操作規范-耳鼻喉科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）

手術(shù)：

（一）選擇全麻。

（二）支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)。

四、標準住院日為1天。

五、進(jìn)入路徑標準。

（一）第一診斷必須符合ICD-10：J38.102聲帶息肉疾病編碼。

（二）門(mén)診電子喉鏡下不能切除的較大及廣基息肉。

（三）排除小頜、頸部粗短、頸椎病，駝背等支撐喉鏡相對手術(shù)禁忌。

（四）當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

六、術(shù)前準備（術(shù)前評估）0天。

必需的檢查項目：

（一）血常規、尿常規；

（二）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；

（三）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；

（四）胸片、心電圖；

（五）喉鏡檢查。

（六）根據病情可能選擇嗓音分析檢查。

七、預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

術(shù)前不常規使用抗菌藥物，若患者病情需要，則按照《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛辦醫政發(fā)〔2009〕38號）執行，單次預防性用藥?？蛇x用頭孢唑啉鈉2.0靜脈滴注，頭孢唑林過(guò)敏，則選用林可霉素0.6靜脈滴注。

八、手術(shù)日為入院當天。

（一）麻醉方式：全身麻醉。

（二）手術(shù)方式：支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)。

（三）術(shù)中用藥：麻醉常規用藥。

（四）標本送病理檢查。

九、術(shù)后住院恢復恢復0-1天。

（一）根據患者情況復查血常規、肝功能、電解質(zhì)。

（二）術(shù)后用藥：霧化吸入；酌情給予糖皮質(zhì)激素及止血藥。

（三）適當聲休。

十、出院標準。

（一）一般情況良好，無(wú)呼吸困難，咽喉部無(wú)明顯出血、感染征象。

（二）沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。

十一、變異及原因分析。

（一）伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導致住院時(shí)間延長(cháng)，治療費用增加。

（二）出現手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)，治療費用增加。

（三）術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請相關(guān)科室會(huì )診，進(jìn)一步診治。

（四）住院后出現其他內、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。

 

 

耳前瘺管日間手術(shù)臨床路徑

一、適用對象。

第一診斷為先天性耳前瘺管（ICD-10:Q18.102）

瘺管切除術(shù)(ICD-9-CM:18.2101)

二、診斷依據。

根據《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《臨床技術(shù)操作規范-耳鼻喉科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）

（一）病史：自幼發(fā)現耳前瘺口，局部瘙癢、有分泌物溢出；局部有感染者，宜在感染控制后行瘺管切除手術(shù)。

（二）體征：多數瘺口位于耳輪腳前，有切開(kāi)排膿病史者，切排部位可見(jiàn)瘢痕。

三、治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《臨床技術(shù)操作規范-耳鼻喉科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）

手術(shù)：

（一）成人且無(wú)反復感染、切開(kāi)排膿病史的患者，選擇局麻下瘺管切除術(shù)。

（二）兒童或反復感染局部瘢痕增生者，選擇全麻下瘺管切除術(shù)。

四、標準住院日為1天。

五、進(jìn)入路徑標準。

（一）第一診斷必須符合先天性耳前瘺管（ICD-10:Q18.102）。

（二）當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

六、術(shù)前準備（術(shù)前評估）0天。

必需的檢查項目：

（一）血常規、尿常規；

（二）心電圖；胸部正位片；

（三）血生化全套；凝血三項；血型；

（四）輸血常規：用于感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；乙肝兩對半；

（五）前鼻鏡、電耳鏡、間接喉鏡、間接鼻咽鏡檢查。

七、預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

術(shù)前不常規預防性使用抗菌藥物。若瘺管范圍廣，軟骨暴露，則按照《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛辦醫政發(fā)〔2009〕38號）執行，單次預防性使用抗菌藥物；可選用頭孢唑啉鈉2.0靜脈滴注；若頭孢唑林過(guò)敏，可選用林可霉素0.6靜脈滴注。

八、手術(shù)日為入院當天。

（一）麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。

（二）手術(shù)方式：瘺管切除手術(shù)。

（三）術(shù)中用藥：麻醉常規用藥。

（四）標本送病理檢查。

九、術(shù)后住院恢復0-1天。

（一）根據患者情況復查血常規、肝功能、電解質(zhì)。

（二）術(shù)后用藥：

1.預防性抗菌藥物：術(shù)后不常規預防性使用抗菌藥物；若瘺管范圍廣，軟骨暴露，則按照《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛辦醫政發(fā)〔2009〕38號）執行，單次預防性使用抗菌藥物；可選用頭孢唑啉鈉2.0靜脈滴注，若頭孢唑林過(guò)敏，可選用林可霉素0.6靜脈滴注。

2.酌情給予止血藥。

十、出院標準。

（一）一般情況良好，局部無(wú)明顯出血、感染征象。

（二）沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。

十一、變異及原因分析。

（一）伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，則轉入普通病房，住院時(shí)間延長(cháng)，治療費用增加。

（二）出現手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，則轉入普通病房，住院時(shí)間延長(cháng)，治療費用增加。

（三）術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請相關(guān)科室會(huì )診，進(jìn)一步診治。

（四）住院后出現其他內、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。

包皮環(huán)切術(shù)日間手術(shù)臨床路徑

一、適用對象。

第一診斷為包莖 （ICD-10：N47.x00）

包皮環(huán)切術(shù)(ICD-9-CM-3：64.0001)

二、診斷依據。

《泌尿外科疾病診療指南（第2版）》(醫學(xué)衛生出版社)

（一）臨床表現：小兒排尿有氣球征，反復感染、疼痛。

（二）體格檢查：包皮不能上翻，包皮紅腫。

三、治療方案的選擇。

根據《泌尿外科疾病診療指南（第2版）》(醫學(xué)衛生出版社)

（一）一般治療：清洗包皮，保持包皮、陰莖頭清潔。

（二）手術(shù)治療：包皮環(huán)切術(shù)。

四、標準住院日為1-2天。

五、進(jìn)入路徑標準。

（一）第一診斷必須符合ICD-10：N47.x00 包莖疾病編碼。

（二）包皮反復感染，炎癥控制較差；包莖，合并糖尿病等；包皮過(guò)長(cháng)合并性病，如尖銳濕疣等。

六、術(shù)前準備（術(shù)前評估）0天。

必需的檢查項目：

1.血常規、尿常規；

2.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

3.心電圖、胸部X線(xiàn)平片。

七、預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行。無(wú)需預防用藥。

八、手術(shù)日為入院當天。

（一）麻醉方式：局麻。

（二）術(shù)中用藥：麻醉常規用藥；

（三）病理：如合并包皮腫物可行石蠟切片。

九、術(shù)后住院恢復1-2天。

（一）局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)、進(jìn)食。

（二）術(shù)后用藥：抗生素選用口服抗生素（如頭孢地尼）0.1 tid *3天。

（三）復查的檢查項目：3天后切口換藥。

十、出院標準。

（一）傷口愈合好：傷口無(wú)感染及出血；

（二）無(wú)需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

十一、變異及原因分析。

（一）術(shù)前檢查：

1.患有血液病，如血小板減少、白細胞降低者，可以考慮改善血液情況；

2.包皮炎癥較重可先行抗炎治療。

（二）重視術(shù)后隨訪(fǎng)，觀(guān)察切口愈合情況、有無(wú)包皮水腫等內容。

 

 

膀胱穿刺造瘺術(shù)日間手術(shù)臨床路徑

一、適用對象。

第一診斷為尿潴留（ICD-10：R33.x00）

行膀胱穿刺造瘺術(shù)(ICD-9-CM-3：57.1101)

二、診斷依據。

《泌尿外科疾病診療指南（第2版）》(醫學(xué)衛生出版社)

（一）臨床表現：不能自主排尿，膀胱內憋脹感。

（二）體格檢查：膀胱區膨隆，扣呈實(shí)音。必要時(shí)行泌尿系彩超+殘余尿檢查。

三、治療方案的選擇。

根據《泌尿外科疾病診療指南（第2版）》(醫學(xué)衛生出版社)

（一）一般治療：包括解除尿潴留，將尿液引出，包括行導尿術(shù)。

（二）手術(shù)治療：超聲引導下恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。

四、標準住院日為1-2天。

五、進(jìn)入路徑標準。

（一）第一診斷必須符合尿潴留（ICD-10：R33.x00）疾病編碼。

（二）急性尿潴留導尿未成功者；

（三）需要膀胱造口引流；

（四）需要經(jīng)過(guò)膀胱穿刺引流尿液細菌檢查、培養；

（五）老年體弱者，不能耐受導尿術(shù)；

（六）反復尿潴留，診斷為神經(jīng)源性膀胱者

以上情況可以進(jìn)入路徑。

六、術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-1天。

（一）必需的檢查項目：

1.血常規、尿常規；

2.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

3.心電圖、胸部X線(xiàn)平片。

（二）必要時(shí)行泌尿系彩超+殘余尿檢查。

七、預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

（一）預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行。建議使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

推薦五水頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：

1.成人：一次0.5-1g,一日2-4次；嚴重感染可增加至一日6g,分2-4次靜脈給予

2.兒童：平均一日50-100mg/kg,分2-3次給予；

3.腎功能減退者的肌酐清除率大于50ml/分時(shí)，仍可按正常劑量給藥。肌酐清除率為20～50ml/分時(shí)，每8小時(shí)0.5g；肌酐清除率為11～34ml/分時(shí)，每12小時(shí)0.25g；肌酐清除率小于10ml/分時(shí)，每18～24小時(shí)0.25g。所有不同程度腎功能減退者的首次劑量為0.5g。

4.對本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

5.使用本藥前須進(jìn)行皮試。

（二）預防性使用抗菌藥物，總預防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(cháng)至48小時(shí)。

八、手術(shù)日為入院當天。

（一）麻醉方式：局部麻醉；

（二）術(shù)中彩色多普勒引導；

（三）術(shù)中用藥：麻醉常規用藥。

九、術(shù)后住院恢復1-2天。

（一）局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)、進(jìn)食。

（二）復查的檢查項目：3天后切口換藥及術(shù)后7天拆線(xiàn)；

（三）術(shù)后用藥：術(shù)后口服抗菌素（世福素）0.1×3日（術(shù)前有尿路感染者）。

（四）術(shù)后異常反應處理：

1.疼痛處理：酌情選用鎮靜藥、止痛藥等；

2.術(shù)后血尿給予多飲水、膀胱沖洗等。

十、出院標準。

（一）傷口愈合好：傷口無(wú)感染、無(wú)滲出；

（二）造瘺管在位通暢，尿色淡黃或微紅；

（三）無(wú)需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

十一、變異及原因分析。

（一） 術(shù)前檢查：

1.患有血液病，如血小板減少、白細胞降低者，可以考慮改善血液情況；

2.身體情況過(guò)于衰弱，而可以經(jīng)尿道置入尿管者。

（二）超聲引導下膀胱穿刺造瘺術(shù)一般作為首選的治療方法，但是合并膀胱結石等，可以考慮行膀胱切開(kāi)取石同時(shí)留置造瘺管。

（三）前列腺體積過(guò)大，明顯突入膀胱內，穿刺風(fēng)險較大，可以考慮切開(kāi)膀胱直視下放入造瘺管。

（四）重視術(shù)后隨訪(fǎng)，正常情況下每月更換一次造瘺管。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

輸尿管結石（簡(jiǎn)單）日間手術(shù)臨床路徑

一、適用對象。

第一診斷輸尿管結石（ICD-10：N20.100）

行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)(ICD-9-CM-3：56.2004)

二、診斷依據。

《泌尿外科疾病診療指南（第2版）》(醫學(xué)衛生出版社)

（一）癥狀和體征：腰痛、惡心、嘔吐及尿頻等，可有患側腎區扣痛陽(yáng)性等；

（二）輔助檢查：尿液常規檢查、泌尿系超聲、KUB、KUB+IVP及腹部CT。

三、治療方案的選擇。

根據《泌尿外科疾病診療指南（第2版）》(醫學(xué)衛生出版社)

（一）一般治療：包括多飲水、解除輸尿管痙攣，口服排石藥物等。

（二）手術(shù)治療：輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。

四、標準住院日為1-3天。