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城鎮職工和靈活就業(yè)人員基本醫療保險政策

一、門(mén)診待遇

1、門(mén)診統籌待遇

參保人員每次（7天內連續合理治療至痊愈未有間斷為一次）在所選定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心發(fā)生的符合基本醫療保險規定的門(mén)診費用，醫保范圍內30元（起付標準）以上的報銷(xiāo)50%，在一個(gè)醫保結算年度內最高支付不超過(guò)500元。

2、門(mén)診慢性病、特殊病、精神病待遇

目前執行的慢性病種類(lèi)31種：

一類(lèi)慢性?。阂暰W(wǎng)膜黃斑變性、強直性脊柱炎、（類(lèi)）風(fēng)濕性關(guān)節炎。

二類(lèi)慢性?。禾悄虿〕霈F合并癥、高血壓（Ⅱ）期以上（腦梗塞）、各種慢性心衰、擴張性心肌病、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、潰瘍性結腸炎（克羅恩?。?、重癥肌無(wú)力、慢性萎縮性胃炎、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結核、骨結核、運動(dòng)神經(jīng)元病、硬皮病、系統性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病、阿爾茨海默病。

三類(lèi)慢性?。郝圆《拘愿窝祝ǜ斡不?、自身免疫性肝炎、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病。

慢性病具體標準：一類(lèi)慢性病封頂結算定額標準為2000元，二類(lèi)慢性病封頂結算定額標準為4000元；三類(lèi)慢性病封頂結算定額標準為10000元。慢性腎功能不全的定點(diǎn)醫療機構結算標準封頂線(xiàn)為6000元。

參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結算定額標準，按就高類(lèi)別慢性病種結算，每增加一個(gè)慢性病種結算定額標準提高2000元，

最高結算定額標準達4000元封頂。

慢性病種結算辦法：一個(gè)醫保結算年度內（每年7月1日至次年6月30日）符合基本醫療保險范圍內的慢性病種門(mén)診費用在職職工個(gè)人自付800元（退休人員500元）以上費用報銷(xiāo)60%，參加公務(wù)員補助或企業(yè)補充保險的人員報銷(xiāo)80%。

特病門(mén)診結算辦法：惡性腫瘤化療放療（新增血友?。?、重癥尿毒癥、需透析腎功能衰竭、顱內良性腫瘤等特殊病門(mén)診費用參照住院費用管理規定結算，符合醫療范圍內的費用，起付標準為400元，報銷(xiāo)比例為95%。

精神病門(mén)診結算辦法：患者在專(zhuān)科醫院住院治療發(fā)生的符合基本醫療保險范圍的費用（含普通門(mén)診疾病、門(mén)診慢性病的治療費用），按醫療保險統籌基金5700元/月的封頂支付，一個(gè)醫保年度內統籌基金最高支付限額68400元，精神病門(mén)診費用按每月800元的標準報銷(xiāo)封頂。

二、住院待遇

1、住院起付標準

一級醫院為400元，二級醫院為600元，三級醫院為800元，轉外為1100元。

2、分段報銷(xiāo)比例

參保人員發(fā)生符合醫保政策規定范圍的住院醫療費用超過(guò)起付標準至1.5萬(wàn)元（含1.5萬(wàn)元）的部分，一級醫療機構及社區衛生服務(wù)中心報銷(xiāo)95%，二級、三級醫療機構報銷(xiāo)91%；1.5萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）的部分，一級醫療機構及社區衛生服務(wù)中心由統籌基金報銷(xiāo)96%，二級、三級醫療機構報銷(xiāo)95%。退休（職）人員報銷(xiāo)比例在上述標準上提高2%；符合醫保政策規定范圍的6萬(wàn)元以上的醫療費用由大病統籌基金報銷(xiāo)95%，上不封頂。

如為外傷的患者，入院后請家屬在住院收費處填寫(xiě)《醫療保險外傷登記表》，待醫保核查人員核查無(wú)誤后出具《參保人員外傷費用記帳通知單》到住院收費處讀卡結算。

3、轉診住院

城鎮職工按規定辦理轉診，在泰州市外基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院的，符合我市基本醫療保險管理規定的，起付線(xiàn)以上至6萬(wàn)元以?xún)鹊尼t療費用報銷(xiāo)比例為88%， 6萬(wàn)元以上的醫療費用報銷(xiāo)95%。未按轉診規定到市外定點(diǎn)醫療機構就診的，報銷(xiāo)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

參加公務(wù)員醫療補助和企業(yè)補充醫療保險的參保人員發(fā)生的符合基本醫療保險支付范圍類(lèi)的住院費用，起付標準以上費用，經(jīng)統籌報銷(xiāo)后，剩余部分由補充保險全額支付。

城鎮職工大病保險起付標準調整為1萬(wàn)元（困難群體為5000元，患尿毒癥需血透或腹透的參保人員不設起付標準），個(gè)人自付的合規費用超過(guò)起付標準以上部分的費用實(shí)行分段補償。具體補償標準為：1萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分，按70%的比例補償（困難群體80%）；10萬(wàn)元以上部分的費用，按80%的比例補償（困難群體90%），上不封頂。

4、家庭病床

凡參保職工因腦血管疾病引起癱瘓、惡性腫瘤晚期及行動(dòng)不便的患者，可申請家庭病床，發(fā)生的符合報銷(xiāo)范圍的家庭病床費用按80%報銷(xiāo)，每月最高支付限額不超過(guò)600元，低于600元的按實(shí)結付。