來(lái)源：泰州市中醫院 作者：編輯 時(shí)間：2019-03-13 11:22:52
泰州市城鄉居民（含少兒）基本醫療保險政策
一、門(mén)診待遇
1、門(mén)診統籌待遇
參保人員在門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，可享受門(mén)診統籌待遇，在校學(xué)生和未成年人可在統籌區任一定點(diǎn)醫療機構就醫。
一個(gè)結算年度內，參保人員連續合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過(guò)7天），在門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內的門(mén)診醫療費用，每次起付標準為30元，超過(guò)起付標準以上部分報銷(xiāo)50%，年內累計最高報銷(xiāo)500元。（興化、泰興居民不好在我院報銷(xiāo)）其中對實(shí)行鄉鎮一體化管理的村衛生室、社區衛生服務(wù)站限額150元。
2、門(mén)診慢性病、特殊病、精神病報銷(xiāo)（目前僅市區居民可在泰州市區醫院直接結報）
市區慢性病、特殊病、精神病報銷(xiāo)
慢性?。?/b>糖尿病出現并發(fā)癥、高血壓Ⅱ期以上、慢性心功能不全二級及以上、慢性阻塞性肺病中度（二級）及以上、心臟瓣膜置換術(shù)后、肝硬化（失代償期）、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結核、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、（類(lèi)）風(fēng)濕性關(guān)節炎、潰瘍性結腸炎等慢性病種，政策范圍內的門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)比例按照市區一級定點(diǎn)醫療機構、二級及以上定點(diǎn)醫療機構、市外定點(diǎn)醫療機構60%、50%、45%的比例報銷(xiāo)，每人每年總費用最高限報2300元。
特殊?。?/b>參保人員（不含在校學(xué)生和未成年人）經(jīng)審核確認患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎（肝功能衰竭）、器官移植后的抗排異藥物治療等特殊病種，并在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內的門(mén)診醫療費用參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，報銷(xiāo)比例為75%。
在校學(xué)生和未成年人因患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無(wú)力、系統性紅斑狼瘡等特殊病種在門(mén)診進(jìn)行專(zhuān)科治療的醫療費用，參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，報銷(xiāo)比例為75%。
精神?。?/b>參保人員患嚴重精神障礙的，政策范圍內門(mén)診費用按每月800元的標準報銷(xiāo)封頂。
興化慢性病、特殊病、精神病報銷(xiāo)
慢性?。?/b>糖尿病出現并發(fā)癥、高血壓II期以上、慢性心功能不全二級及以上、慢性阻塞性肺病中度 (二級)及以上、心臟瓣膜置換后、肝硬化(失代償期)、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結核、帕金森氏病、強直性脊柱炎、(類(lèi))風(fēng)濕性關(guān)節炎、潰瘍性結腸炎、視網(wǎng)膜黃斑變性、慢性病毒性肝炎、擴張性心肌病、慢性萎縮性胃炎，癲病、銀屑病、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結核、骨結核、運動(dòng)神經(jīng)元病、硬皮病、系統性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞民病、免疫性肝炎、克歲思病、阿爾茨海默癥等慢性病種。一個(gè)年度內負擔-次起付線(xiàn)，起付標準為400元，報銷(xiāo)比例市內定點(diǎn)醫療機構為50%、轉參保地外定點(diǎn)醫療機構為45%，每人每年總費用最高限報2300元。
特殊?。?/b>參保人員經(jīng)審核確認患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無(wú)力、系統性紅斑狼瘡、顱內良性腫瘤等特殊病種，并在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內的門(mén)診醫療費用參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，報銷(xiāo)比例為68%。
精神?。?/b>參保人員患嚴重精神障礙的，政策范圍內門(mén)診費用，報銷(xiāo)比例為80%，按每月800元的標準報銷(xiāo)封頂
泰興慢性病、特殊病、精神病報銷(xiāo)
慢性病：一類(lèi)慢性病種：慢性心功能不全二級及以上、難治性腎病綜合癥、心臟瓣膜置換術(shù)后、強直性脊柱炎、潰瘍性結腸炎、原發(fā)性血小板增多或減少癥、白塞氏病、銀屑病。
二類(lèi)慢性?。禾悄虿〕霈F合并癥（限使用胰島素）、高血壓III期(高血壓3級伴有靶器官損害或并發(fā)癥病)、腦性癱瘓、耐多藥肺結核、重癥肌無(wú)力、骨髓異常增生綜合癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄏ薰跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)后抗凝治療和支架手術(shù)后抗凝治療）、骨髓纖維化、帕金森氏病、（類(lèi)）風(fēng)濕性關(guān)節炎、腦血管意外后遺癥、惡性腫瘤非住院服藥。
三類(lèi)慢性?。郝愿窝祝ㄖ卸纫陨?，含活動(dòng)性肝硬化,限乙肝、丙肝和自身免疫性肝炎）、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。
參保人員患有上述病種，可向市社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請慢性病門(mén)診補助，其經(jīng)審批通過(guò)之后產(chǎn)生的相應慢性病種費用由醫?；鸢匆幎ńY報。一個(gè)醫保結算年度內因慢性病門(mén)診發(fā)生的符合醫保政策規定的醫療費用，起付標準為300元，超過(guò)300元以上部分由醫?；鸢匆幎ㄓ枰詧箐N(xiāo)。報銷(xiāo)比例按照定點(diǎn)醫療機構級別分別設定為：一級60%、二級及以上50%、轉市外定點(diǎn)醫療機構45%，一、二、三類(lèi)慢性病每人每年報銷(xiāo)限額為1300元、2300元和3300元。
特殊?。?/b>參保人員（不含在校學(xué)生和未成年人）經(jīng)審核確認患惡性腫瘤（限門(mén)診放化療）、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療等特殊病種，在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合醫保政策規定的門(mén)診醫療費用參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，其中起付標準以上至6萬(wàn)元以下（含6萬(wàn)元）部分報銷(xiāo)比例為75%。
在校學(xué)生和未成年人因惡性腫瘤（限門(mén)診放化療）、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無(wú)力等特殊病種在門(mén)診進(jìn)行專(zhuān)科治療的符合醫保政策規定的醫療費用，參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，其中起付標準以上至6萬(wàn)元以下（含6萬(wàn)元）部分報銷(xiāo)比例為75%。
精神?。?/b>參保人員患情感性精神?。ê昕裥?、抑郁癥）、精神分裂癥（不包括單純型）的，符合醫保政策規定的門(mén)診費用報銷(xiāo)60%，每月報銷(xiāo)限額為800元。
意外傷害待遇（限市區、泰興居民）
在校學(xué)生和未成年人參保后因意外傷害發(fā)生的政策范圍內的門(mén)診醫療費用在100元（含100元）以?xún)鹊牟挥柚Ц叮?00元以上部分按90%的比例予以報銷(xiāo)，報銷(xiāo)總額最高不超過(guò)8000元。
3、住院待遇
住院起付標準
參保人員在一級定點(diǎn)醫療機構住院起付標準400元，市區內二級定點(diǎn)醫療機構住院起付標準600元，三級定點(diǎn)醫療機構住院起付標準800元，市外轉診醫療機構1100元。年度內第二次及以上住院起付標準減半，但不低于400元；15日內因同一病種再次入院視同一次住院，如在不同級別醫院住院，起付標準按就高原則收取，普通住院同一年度內連續住院時(shí)間每超過(guò)90天，視同另一次住院，需再次收取起付標準費用；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門(mén)診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費用，同一結算年度內只收一次起付標準；跨年度連續住院的，本次住院出院時(shí)新的結算年度內費用不收起付標準，新的結算年度再次入院的執行年度第一次住院起付標準。
分段報銷(xiāo)比例
一個(gè)結算年度內，發(fā)生政策范圍內規定的起付線(xiàn)以上6萬(wàn)元以下的住院費用：市區內一級定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)85%，二級報銷(xiāo)70%，三級報銷(xiāo)68%，轉泰州市外定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)68%。參保人員發(fā)生政策范圍內6萬(wàn)元以上、20萬(wàn)元以下的住院費用，由統籌基金報銷(xiāo)68%。同時(shí)，實(shí)行定點(diǎn)醫療機構醫保范圍內醫療費用68%的基本報銷(xiāo)比例政策。
未按規定轉診直接在市區內二、三級及市外定點(diǎn)醫療機構住院的報銷(xiāo)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
城鄉居民大病保險待遇
城鄉居民大病保險主要保障參保人員經(jīng)城鄉居民基本醫療保險報銷(xiāo)后，個(gè)人負擔超過(guò)一定水平的住院和門(mén)診特殊病種的合規醫療費用。合規醫療費用是指政策范圍內費用，即參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院和特殊病種門(mén)診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《泰州市基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施范圍及支付標準》規定除自費費用以外的醫療費用、醫保范圍內體內植入材料超過(guò)結算封頂以上部分的費用。市區起付標準定為1.5萬(wàn)元。個(gè)人自付的合規費用超過(guò)1.5萬(wàn)元以上部分的費用實(shí)行分段補償。具體補償標準為：1.5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分，按50%的比例補償；10萬(wàn)元以上部分的費用，按60%的比例補償。民政救助人員大病保險起付線(xiàn)標準定為1萬(wàn)元，個(gè)人自付的合規費用超過(guò)1萬(wàn)元以上部分的費用實(shí)行分段補償。具體補償標準為：1萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分，按照60%的比例補償；10萬(wàn)元以上部分的費用，按70%的比例補償。結算年度從當年1月1日至12月31日。
4、其他規定（限市區、泰興居民）
參保人員經(jīng)門(mén)診搶救，住院前24小時(shí)內的門(mén)診醫療費用參照住院標準報銷(xiāo)。因門(mén)診體外沖擊波碎石、白內障等日間手術(shù)產(chǎn)生的費用參照住院標準報銷(xiāo)。參保人員患嚴重精神障礙的，在專(zhuān)科醫院住院治療發(fā)生的符合基本醫療保險范圍的費用（含普通門(mén)診疾病、門(mén)診慢性病的治療費用），實(shí)行醫療保險統籌基金按實(shí)結算，每月5700元封頂支付。參保人員在泰州市內專(zhuān)科醫院就醫超出封頂線(xiàn)的費用由專(zhuān)科醫院承擔，轉泰州市外專(zhuān)科醫院就醫超出封頂線(xiàn)的費用由參保人員承擔。住院治療精神疾病期間發(fā)生其他疾病產(chǎn)生的醫療費用按普通疾病辦法報銷(xiāo)，不再另收起付標準。
5、生育待遇（目前僅市區居民可在泰州市區醫院直接結報）
參保人員在醫療保險定點(diǎn)醫院分娩發(fā)生的符合規定的生育的醫療費用，實(shí)行限額補助支付1500元。政策范圍內住院分娩醫療費用低于限額補助標準的，按實(shí)補助；高于限額補助標準的，按限額標準補助。因其它原因需在外地醫院進(jìn)行分娩的應經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構審批同意后報銷(xiāo)。
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